Vraag een maatje aan home vraag een maatje aan Een maatje voor jou! Aanvraagformulier Informele ondersteuning / Een maatje voor jou! Datum aanvraag: MM slash DD slash JJJJ Ik vraag ondersteuning aan voor:(Vereist) mijzelf iemand anders een jongere onder de 18 jaar Het contact met betrekking tot de aanvraag loopt via:(Vereist) de aanvrager (degene die een maatje nodig heeft) verwijzer ouders/voogd Gegevens van mijzelf(Vereist) Voornaam Achternaam Adres(Vereist) Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Telefoonnummer(s):(Vereist)E-mailadres:(Vereist) Geboortedatum: MM slash DD slash JJJJ Geslacht:(Vereist)ManVrouwAndersGegevens aanvrager:(Vereist) Voornaam Achternaam Adres Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Telefoonnummer(s):E-mailadres:(Vereist) Geboortedatum: MM slash DD slash JJJJ Geslacht:ManVrouwAndersGegevens verwijzer:(Vereist)Organisatie(Vereist)FunctieE-mailadres(Vereist) Telefoon(Vereist)WerkdagenGegevens ouders/voogd (wanneer een jongere nog geen 18 jaar is):Naam (ouder 1)(Vereist) Voornaam Achternaam Adres (ouder 1) Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Telefoonnummer (ouder 1)(Vereist)E-mailadres (ouder 1)(Vereist) Geboortedatum (optioneel) MM slash DD slash JJJJ Naam (ouder 2)(Vereist) Voornaam Achternaam Adres (ouder 2) Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Telefoonnummer (ouder 2)(Vereist)E-mailadres (ouder 2)(Vereist) Geboortedatum (optioneel) MM slash DD slash JJJJ Gegevens kind/jongere(Vereist) Voornaam Achternaam Geslacht:ManVrouwAndersAdres (kind/jongere) Straat + huisnummer Woonplaats Postcode TelefoonnummerE-mailadres(Vereist) Geboortedatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Gegevens school (indien van toepassing)Naam schoolType onderwijsContactpersoonWerkdagen contactpersoonTelefoonnummer contactpersoonE-mailadres contactpersoon Burgerlijke staat ouders Gehuwd Samenwonend Gescheiden Anders Toestemming ouder(s) voor aanmelding en deelname maatjesprojecten:(Vereist)Maak keuzejaneeNaam hulpverlenerE-mailadres hulpverlener Telefoonnummer hulpverlenerWe vinden het goed als er contact wordt opgenomen met deze hulpverlener:Maak keuzejaneeReden voor aanvraag:Reden voor aanmelding volgens kind/jongere en/of ouder(s):Reden voor aanmelding volgens verwijzer:Vanuit welke behoefte wordt de aanvraag gedaan (meerdere antwoorden mogelijk): Praktische ondersteuning Sociaal contact Ontlasten mantelzorger Anders, namelijk: Behoefte voor de aanvraag, anders:Wat zijn ideeën en verwachtingen ten aanzien van de ondersteuning en het contact?Welke rol ziet de aanvrager daarbij voor het vrijwillige maatje?Welk doel wil de aanvrager bereiken?Wat biedt de aanvrager de vrijwilliger in het contact (wat maakt dat de vrijwilliger met plezier het contact aanhoudt?)Vertel eens iets over jezelf: Wie ben je, waar liggen je interesses, welke activiteiten onderneem je, welke sociale contacten heb je? Hoe is je woon/- leefsituatie op dit moment? Welke andere zaken -fysiek of mentaal- zijn belangrijk voor ons om te weten?Zijn er (andere) hulpverleners of (hulp/zorg)organisaties betrokken?(Vereist) nee ja Andere betrokken hulpverleners of (hulp/zorg) organisatiesIs de vraag ook bij een andere organisatie uitgezet?(Vereist) nee ja Vraag ook uitgezet bij:CAPTCHA
Lees Voor