home aanvraagformulier maatjesprojecten indebuurt033 Stap 1 van 8 12% Je bent op zoek naar een maatje voor:(Vereist) Een kind of jongere Een volwassene of het gezin HiddenDatum aanmelding: DD slash MM slash JJJJ Je bent:(Vereist) Ouder(s)/voogd Verwijzer Je bent:(Vereist) Zelf de aanvrager Verwijzer Gegevens verwijzerNaam(Vereist) Instelling/organisatie(Vereist) Functie(Vereist) Telefoonnummer(Vereist) E-mailadres(Vereist) Werkdagen(Vereist) Het contact over deze aanvraag loopt via:(Vereist) De betrokkene De verwijzer Gegevens aanmelder De aanvrager zelfGegevens aanmelder Ouder(s)/voogdGegevens ouder/voogdVoornaam(Vereist) Achternaam(Vereist) Straatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Toevoegsel Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist) E-mailadres(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geslacht(Vereist)Maak keuzeManVrouwAndersOuder/Voogd 2 keuzeIs er een tweede ouder of voogd met andere contactgegevens, vink het vakje hieronder aan: Ouder / Voogd 2 Gegevens ouder(s)/voogd 2Voornaam(Vereist) Achternaam(Vereist) Straatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Toevoeging Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist) E-mailadres(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geslacht(Vereist)Maak keuzeManVrouwAndersIs het gezin op de hoogte van deze aanmelding?(Vereist) Ja Nee Overleg eerst met het gezin voordat je de aanmelding bij ons indient. Vul dan opnieuw het aanvraagformulier in. Gegevens kind/jongereGegevens betrokkeneHiddenGegevens kind/jongere Voornaam(Vereist) Achternaam(Vereist) Straatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Toevoeging Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist) E-mailadres Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geslacht(Vereist)Maak keuzeManVrouwAndersSchool(Vereist) Groep/klas(Vereist) Omschrijf kort waarom je het kind/de jongere aanmeldt:(Vereist)Omschrijf kort de gezins-/thuissituatie:(Vereist)Is de vraag ook bij andere maatjesprojecten of organisaties uitgezet?(Vereist) Ja Nee Wat is de naam van de andere maatjesprojecten en/of organisaties?(Vereist)Is er nog andere hulpverlening betrokken in het gezin?(Vereist) Ja Nee Wat zijn de naam en contactgegevens van deze hulpverlening?Naam organisatie(Vereist) Contactpersoon organisatie(Vereist) Telefoon organisatie/contactpersoon(Vereist) Mogen wij indien nodig contact opnemen met deze hulpverlener?(Vereist) Ja Nee Vanuit welke behoefte wordt de aanvraag gedaan? Je kan meerdere opties aanvinken.(Vereist) sociaal contact praktische ondersteuning ondersteuning wijkteam loopt af (Stut en Steun) ontlasten mantelzorger ondersteuning in de gezinssituatie Wat zijn je ideeën, verwachtingen en doel(en) ten aanzien van de ondersteuning en het contact?(Vereist)Welke rol zie je daarbij voor het vrijwillige Maatje?(Vereist)Welke rol zien jullie daarbij voor het vrijwillige Maatje?(Vereist)Wat bied jij de vrijwilliger in het contact?(Vereist)Wat biedt de aanvrager de vrijwilliger in het contact?(Vereist)Vertel eens iets over jezelf:Vertel iets over de betrokkene:Waar liggen je interesses en welke sociale contacten heb je?(Vereist)Welke interesses en sociale contacten heeft de betrokkene?(Vereist)Hoe is je woon/leefsituatie op dit moment en wat is voor ons belangrijk om te weten over je fysieke en/of mentale welzijn?(Vereist)Hoe is de woon/leefsituatie op dit moment en wat is voor ons belangrijk om te weten over het fysieke en/of mentale welzijn?(Vereist)Heb je jouw vraag ook bij een andere organisatie uitgezet?(Vereist) Ja Nee Bij welke organisatie en wanneer was dat?(Vereist) Krijg je hulp en/of steun van een hulp-/zorgverleningsinstantie?(Vereist) Ja Nee Naam (voor- en achternaam)(Vereist) Organisatie(Vereist) Telefoonnummer Is er nog andere hulp-/zorgverlening betrokken?(Vereist) Ja Nee Is er nog meer hulp-/zorgverlening betrokken?(Vereist)Maak keuzeJaNeeWat is de naam van deze zorg-/hulpverlener?Je bent nu klaar met het invullen van het aanmeldformulier. Wil je een kopie ontvangen?(Vereist) Ja Nee
Lees Voor