home aanmeldingsformulier deelnemer anwb automaatje amersfoort Stap 1 van 3 33% Bedankt voor je belangstelling voor ANWB AutoMaatje Amersfoort. Als je voor het eerst gebruik wilt maken van deze burendienst kun je je via onderstaand formulier gratis bij ons aanmelden. Wij zullen je aanvraag zo snel mogelijk behandelen.Beantwoord de volgende vragen:Ik woon in gemeente Amersfoort en ben 18 jaar of ouder(Vereist)Maak een keuzeJaNeeIk ben minder mobiel(Vereist)Maak een keuzeJaNeeKlik hier voor de bestaande vervoersregelingen in Amersfoort.Ik heb eigen vervoer(Vereist)Maak een keuzeJaNeeKlik hier voor de bestaande vervoersregelingen in Amersfoort.Ik kan met het openbaar vervoer(Vereist)Maak een keuzeJaNeeKlik hier voor de bestaande vervoersregelingen in Amersfoort.Ik heb een WMO-/Regiotaxipas(Vereist)Maak een keuzeJaNeeKlik hier voor de bestaande vervoersregelingen in Amersfoort.Dankjewel voor het invullen van je gegevens. Uit je antwoorden blijkt dat je helaas niet tot de doelgroep behoort van ANWB AutoMaatje Amersfoort. Op de website van gemeente Amersfoort vind je een overzicht van de verschillende vervoersmogelijkheden in Amersfoort. Dankjewel voor het invullen van je gegevens. Op basis van je antwoorden twijfelen we of je tot de doelgroep behoort van ANWB AutoMaatje Amersfoort. Laat je gegevens achter en we nemen contact met je op! Voornaam(Vereist)Achternaam(Vereist)Telefoonnummer(Vereist)Graag contact opnemen met mijn mantelzorger Ja, neem contact op met mijn mantelzorger Voornaam(Vereist)Achternaam(Vereist)Telefoonnummer(Vereist) Voornaam(Vereist)Voorletters(Vereist)TussenvoegselAchternaam(Vereist)Straat(Vereist)Huisnummer(Vereist)Postcode(Vereist)Woonplaats(Vereist)Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geslacht(Vereist) Man Vrouw Telefoonnummer(Vereist)Maak hier je keuzeHuistelefoonMobiele telefoonnummerHuis- en mobiele telefoonnummerKies hier of je alleen je vaste (huis) telefoonnummer invoert of alleen je mobiele telefoonnummer of beide.Telefoonnummer(Vereist)Telefoonnummer(Vereist)Mobiele telefoonnummer(Vereist)Mobiele telefoonnummer(Vereist)E-mailadres Toelichting (bijv. slechthorend, slecht ter been, in bezit van WMO vervoerspas)(Vereist)Graag een keuze maken(Vereist) Ik heb behoefte aan een hoge instap van de auto Ik maak gebruik van een opvouwbare rolstoel Ik maak gebruik van een rollator Geen extra wensen Telefoonnummer bij nood:(Vereist)Relatie tot deelnemer (bijv. familie, vriend, buurman)(Vereist) Voor het gebruik van ANWB AutoMaatje zijn een paar dingen belangrijk om te weten.Voor het gebruik van ANWB AutoMaatje zijn een paar dingen <a href="https://indebuurt033.nl">belangrijk om te weten</a>.(Vereist) Ik heb de informatie gelezen en ga hiermee akkoord. ANWB B.V. geeft vorm aan het vervoersinitiatief ANWB AutoMaatje. Om dit initiatief verder te ontwikkelen voert ANWB B.V. klanttevredenheidsonderzoek uit. Daarnaast kan ANWB je informeren over specifieke ANWB AutoMaatje aangelegenheden. Hiervoor vraagt ANWB Indebuurt033 doelgericht contactgegevens aan ANWB B.V. te verstrekken. Na gebruik worden deze persoonsgegevens door ANWB vernietigd.Voor het gebruik van ANWB AutoMaatje zijn een paar dingen <a href="https://indebuurt033.nl">belangrijk om te weten</a>. Ik wil niet dat mijn persoonsgegevens aan ANWB worden verstrekt voor het toesturen van klanttevredenheidsonderzoeken of informatie van ANWB AutoMaatje. CAPTCHA
Lees Voor