Aanmeldingsformulier deelnemer ANWB AutoMaatje Amersfoort

Stap 1 van 2

Bedankt voor je belangstelling voor ANWB AutoMaatje Amersfoort. Als je voor het eerst gebruik wilt maken van deze burendienst kun je je via onderstaand formulier gratis bij ons aanmelden. Wij zullen je aanvraag zo snel mogelijk behandelen.

Beantwoord de volgende vragen:

Ik woon in gemeente Amersfoort en ben 18 jaar of ouder(Vereist)

Ik ben minder mobiel en heb geen vervoer: eigen vervoersmiddelen zijn geen optie en er zijn geen/onvoldoende familie, vrienden of goede kennissen die kunnen helpen. Het openbaar vervoer en de bestaande vervoersregelingen in Amersfoort – zoals het gebruik van de Regiotaxi met een WMO-kortingspas – bieden ook geen oplossing.(Vereist)

Klik hier voor de bestaande vervoersregelingen in Amersfoort.

Dankjewel voor het invullen van jouw gegevens. Op basis van je antwoorden twijfelen we of je tot de doelgroep behoort van ANWB AutoMaatje Amersfoort. Neem contact met ons op, zodat we hierover persoonlijk in gesprek kunnen gaan. Wij zijn van maandag t/m vrijdag van 9:00 – 12:00 uur bereikbaar via telefoonnummer: 06-537 00 784..

Voornaam(Vereist)

Voorletters(Vereist)

Tussenvoegsel

Achternaam(Vereist)

Straat(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Telefoonnummer(Vereist)

Kies hier of je alleen je vaste (huis) telefoonnummer invoert of alleen je mobiele telefoonnummer of beide.

Telefoonnummer(Vereist)

Mobiele telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres

Bijzonderheden (bijv. slechthorend, slecht ter been, in bezit van WMO vervoerspas)

Ik heb behoefte aan een hoge instap van de auto

Ik maak gebruik van een opvouwbare rolstoel

Ik maak gebruik van een rollator

Telefoonnummer bij nood:(Vereist)

Relatie tot deelnemer (bijv. familie, vriend, buurman)(Vereist)

Voor het gebruik van ANWB AutoMaatje zijn een paar dingen belangrijk om te weten.

Voor het gebruik van ANWB AutoMaatje zijn een paar dingen <a href="https://indebuurt033.nl">belangrijk om te weten</a>.(Vereist)

Ik heb de informatie gelezen en ga hiermee akkoord.

ANWB B.V. geeft vorm aan het vervoersinitiatief ANWB AutoMaatje. Om dit initiatief verder te ontwikkelen voert ANWB B.V. klanttevredenheidsonderzoek uit. Daarnaast kan ANWB je informeren over specifieke ANWB AutoMaatje aangelegenheden. Hiervoor vraagt ANWB Indebuurt033 doelgericht contactgegevens aan ANWB B.V. te verstrekken. Na gebruik worden deze persoonsgegevens door ANWB vernietigd.

Voor het gebruik van ANWB AutoMaatje zijn een paar dingen <a href="https://indebuurt033.nl">belangrijk om te weten</a>.

Ik wil niet dat mijn persoonsgegevens aan ANWB worden verstrekt voor het toesturen van klanttevredenheidsonderzoeken of informatie van ANWB AutoMaatje.

CAPTCHA